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D-二聚体检测在临床应用中常见问题的探讨

时间: 2020-05-06

近(jin)年(nian)来,D-二(er)聚(ju)(ju)体作为(wei)体内交(jiao)联纤维蛋白水解的(de)(de)标志(zhi)性(xing)(xing)产物,其临(lin)床(chuang)诊断(duan)价值(zhi)已(yi)得到普遍认同(tong)。它以其高度的(de)(de)敏(min)感(gan)性(xing)(xing)和阴性(xing)(xing)预(yu)示能力,在深(shen)静脉血栓(DVT)和肺(fei)栓塞(PE)的(de)(de)排除(chu)、弥散性(xing)(xing)血管(guan)内凝血(DIC)的(de)(de)诊断(duan)及(ji)溶栓治疗(liao)监测等方面具有良好的(de)(de)临(lin)床(chuang)应(ying)用(yong)价值(zhi)。虽然(ran)D-二(er)聚(ju)(ju)体检测已(yi)得到推广普及(ji),但在D-二(er)聚(ju)(ju)体实际应(ying)用(yong)中,仍存在一些对检测参数的(de)(de)认识误区(qu),致(zhi)使实验(yan)室对一些检测结果(guo)难(nan)以为(wei)临(lin)床(chuang)提(ti)供合理(li)解释,对由于方法学不同(tong)造成的(de)(de)检测结果(guo)差异缺乏足(zu)够(gou)的(de)(de)理(li)解,给(ji)科室质量管(guan)理(li)带(dai)来困惑。


一、不同试剂检测结果不可比性

D-二聚(ju)体(ti)检测(ce)(ce)的(de)基本原理均(jun)是基于抗(kang)(kang)原抗(kang)(kang)体(ti)反应。自1983年Rylatt等最先报道了(le)D-二聚(ju)体(ti)的(de)单(dan)(dan)(dan)克隆抗(kang)(kang)体(ti)后(hou),有20多(duo)种D-二聚(ju)体(ti)单(dan)(dan)(dan)抗(kang)(kang)研(yan)发问(wen)世,目前有超过30种检测(ce)(ce)方法(fa)(fa)和20多(duo)种单(dan)(dan)(dan)抗(kang)(kang)被使用。由于方法(fa)(fa)学上的(de)原因,不(bu)(bu)同试(shi)剂测(ce)(ce)定同一份(fen)标本中的(de)D-二聚(ju)体(ti)浓度往(wang)往(wang)不(bu)(bu)具有可比(bi)性。其原因主(zhu)要有:

1.单克隆抗体不同

这里需(xu)要说明的(de)(de)(de)(de)是(shi),我们通(tong)常(chang)所(suo)说的(de)(de)(de)(de)“D-二聚体(ti)”,在循环体(ti)内并不(bu)(bu)是(shi)一个结构(gou)简单(dan)(dan)(dan)均(jun)一的(de)(de)(de)(de)物质,而是(shi)含(han)有D-二聚体(ti)结构(gou)的(de)(de)(de)(de)大小不(bu)(bu)同(tong)(tong)片(pian)段的(de)(de)(de)(de)混合物(如DD、DY、XD、XY、DXD、YXD、DXXD等,分子量为(wei)190KDa—720KDa)。针对不(bu)(bu)同(tong)(tong)片(pian)段制(zhi)备的(de)(de)(de)(de)单(dan)(dan)(dan)克(ke)隆(long)抗体(ti)对同(tong)(tong)一份血浆中不(bu)(bu)同(tong)(tong)片(pian)段的(de)(de)(de)(de)结合能(neng)力也(ye)(ye)不(bu)(bu)同(tong)(tong)。目前尚无国(guo)际统一标准的(de)(de)(de)(de)单(dan)(dan)(dan)抗,也(ye)(ye)无统一的(de)(de)(de)(de)参考方法。另外,在自动化凝血仪上采用(yong)的(de)(de)(de)(de)免疫(yi)比(bi)浊(zhuo)法测定还受(shou)到乳(ru)胶(jiao)颗粒(li)特征(zheng)的(de)(de)(de)(de)影响(xiang),各(ge)试剂(ji)(ji)制(zhi)造商选择乳(ru)胶(jiao)颗粒(li)大小不(bu)(bu)等,结合单(dan)(dan)(dan)抗能(neng)力也(ye)(ye)有差(cha)异,反应后吸(xi)光特性也(ye)(ye)不(bu)(bu)一样。单(dan)(dan)(dan)克(ke)隆(long)抗体(ti)特异性差(cha)异和试剂(ji)(ji)生产工艺(yi)的(de)(de)(de)(de)不(bu)(bu)同(tong)(tong),致使各(ge)试剂(ji)(ji)间检测D-二聚体(ti)的(de)(de)(de)(de)结果缺乏可比(bi)性。

2.报告结果缺乏统一的标准单位

D-二(er)(er)聚(ju)体检测的(de)(de)报告单(dan)位(wei)通常包(bao)括(kuo)纤维蛋白原等量(liang)(liang)单(dan)位(wei)(FEU)和D-二(er)(er)聚(ju)体单(dan)位(wei)(DDU)两种形(xing)(xing)式。FEU是(shi)将(jiang)D-二(er)(er)聚(ju)体的(de)(de)量(liang)(liang)用降解前纤维蛋白原分子的(de)(de)量(liang)(liang)来表达,因(yin)此(ci),用FEU表达的(de)(de)D-二(er)(er)聚(ju)体的(de)(de)量(liang)(liang)相当于(yu)用DDU表达的(de)(de)约1.7-2.0倍(bei)。在D-二(er)(er)聚(ju)体报告方式中还包(bao)括(kuo)Ng/ML、Ug/ML和Mg/L等形(xing)(xing)式。通常应该(gai)直接采(cai)用制造商(shang)提(ti)供(gong)的(de)(de)单(dan)位(wei),不建议进行形(xing)(xing)式和量(liang)(liang)纲的(de)(de)转(zhuan)换(huan)。

3.参考区间不同

各试(shi)剂(ji)制造商在试(shi)剂(ji)使用说明(ming)(ming)书中提供的(de)参(can)考区(qu)间,除(chu)因方(fang)法(fa)学和(he)单(dan)抗因素之外,通常(chang)所选的(de)受试(shi)人群也是不(bu)同的(de),特别(bie)(bie)是进(jin)口试(shi)剂(ji),种族、性别(bie)(bie)、年龄(ling)和(he)生理等方(fang)面的(de)差异都会造成统(tong)计(ji)结果的(de)不(bu)同,直接应(ying)用试(shi)剂(ji)说明(ming)(ming)书中的(de)参(can)考区(qu)间,往(wang)往(wang)会出现(xian)(xian)一些(xie)难以解释的(de)现(xian)(xian)象,甚至误(wu)导(dao)临(lin)床应(ying)用。

4.校准品不同

由(you)于每种(zhong)试剂所(suo)使用的(de)抗体(ti)(ti)不(bu)同(tong),因(yin)此相应的(de)校准(zhun)(zhun)品(pin)不(bu)同(tong),目前(qian)校准(zhun)(zhun)物包括(kuo)交联纤维蛋白凝(ning)块被(bei)消化处理后的(de)血浆,部分纯(chun)化的(de)D-二聚(ju)体(ti)(ti)制品(pin)及(ji)高分子量(liang)纤维蛋白寡聚(ju)体(ti)(ti)制品(pin)等(deng)。生产制造商选择适合其产品(pin)的(de)校准(zhun)(zhun)品(pin),但是一(yi)种(zhong)定值校准(zhun)(zhun)品(pin)并不(bu)适用于另一(yi)品(pin)牌的(de)试剂,因(yin)此,D-二聚(ju)体(ti)(ti)测定没有参考标准(zhun)(zhun),方法之间校准(zhun)(zhun)的(de)可能性也(ye)很低。


目(mu)前,国内医学实验(yan)室(shi)(shi)所采用(yong)(yong)的(de)D-二(er)聚(ju)体分(fen)析系(xi)统(tong)(tong)主要包括西门子、贝克曼-库尔特、思达高、罗氏(shi)、日(ri)本(ben)积水等,还有一(yi)(yi)(yi)(yi)些(xie)国产试剂,这些(xie)体系(xi)检(jian)测结果之间的(de)可比(bi)性较低,且参考值(zhi)(zhi)和采用(yong)(yong)的(de)报告单(dan)位均(jun)不(bu)同(tong)(tong),国内虽(sui)有一(yi)(yi)(yi)(yi)些(xie)不(bu)同(tong)(tong)系(xi)统(tong)(tong)比(bi)对的(de)文(wen)献(xian)报道(dao),但结果不(bu)一(yi)(yi)(yi)(yi),缺乏普遍的(de)指导意义。有的(de)实验(yan)室(shi)(shi)同(tong)(tong)时(shi)(shi)采用(yong)(yong)2种(zhong)D-二(er)聚(ju)体检(jian)测系(xi)统(tong)(tong)进行标本(ben)测定,由此产生的(de)结果差(cha)异不(bu)仅会给临床诊断造(zao)成混乱,同(tong)(tong)时(shi)(shi)也给实验(yan)室(shi)(shi)质量管(guan)理带来困惑。解决的(de)办(ban)法是一(yi)(yi)(yi)(yi)个实验(yan)室(shi)(shi)只(zhi)选用(yong)(yong)一(yi)(yi)(yi)(yi)种(zhong)D-二(er)聚(ju)体检(jian)测系(xi)统(tong)(tong),如已有2种(zhong)检(jian)测系(xi)统(tong)(tong),应(ying)分(fen)别(bie)制定不(bu)同(tong)(tong)系(xi)统(tong)(tong)的(de)参考区间和所提供服(fu)务(wu)群体的(de)Cutoff值(zhi)(zhi),并(bing)向临床说明。


二、参考区间与Cutoff值

如前(qian)所(suo)述,由(you)(you)于(yu)D-二(er)聚(ju)体(ti)(ti)检(jian)(jian)(jian)测(ce)的(de)(de)(de)(de)方法学及所(suo)用抗(kang)体(ti)(ti)的(de)(de)(de)(de)差(cha)异(yi),要求实验(yan)(yan)室(shi)建立自己的(de)(de)(de)(de)参考(kao)区间和(he)(he)(he)用于(yu)排除(chu)深静脉血栓(shuan)和(he)(he)(he)肺栓(shuan)塞的(de)(de)(de)(de)Cutoff值(zhi)。参考(kao)区间的(de)(de)(de)(de)建立相(xiang)对(dui)较(jiao)(jiao)易(yi),它所(suo)反(fan)映(ying)的(de)(de)(de)(de)是当地健康人群D-二(er)聚(ju)体(ti)(ti)的(de)(de)(de)(de)水(shui)平。而Cutoff值(zhi)的(de)(de)(de)(de)建立则较(jiao)(jiao)为复杂,它所(suo)反(fan)映(ying)的(de)(de)(de)(de)是怀疑有(you)DVT和(he)(he)(he)PE的(de)(de)(de)(de)病(bing)人是否(fou)真有(you)DVT和(he)(he)(he)PE可能(neng)的(de)(de)(de)(de)临界值(zhi)。国外通常(chang)采(cai)(cai)用以(yi)(yi)下(xia)步骤建立:1.在(zai)不(bu)同(tong)地区建立样(yang)(yang)本采(cai)(cai)集(ji)点;2.收集(ji)门诊怀疑有(you)DVT和(he)(he)(he)PE的(de)(de)(de)(de)病(bing)人样(yang)(yang)本,样(yang)(yang)本量至少在(zai)300人以(yi)(yi)上,其中(zhong)包括25%的(de)(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)(zhe)确(que)诊为PVT或(huo)PE;3.病(bing)人选择,采(cai)(cai)用Wells 的(de)(de)(de)(de)验(yan)(yan)前(qian)概率(Pretest Probability PTP)评估规则和(he)(he)(he)影(ying)(ying)像学检(jian)(jian)(jian)查,并(bing)对(dui)阴性病(bing)人进行为期三个月的(de)(de)(de)(de)随访(fang),以(yi)(yi)最终确(que)诊是否(fou)患(huan)有(you)DVT或(huo)PE;4.剔除(chu)预防或(huo)抗(kang)凝(ning)治疗(liao)的(de)(de)(de)(de)病(bing)人和(he)(he)(he)孕妇;5.对(dui)所(suo)有(you)选中(zhong)的(de)(de)(de)(de)疑似患(huan)者(zhe)(zhe)同(tong)时进行D-二(er)聚(ju)体(ti)(ti)检(jian)(jian)(jian)测(ce)和(he)(he)(he)影(ying)(ying)像学检(jian)(jian)(jian)查;6.对(dui)D-二(er)聚(ju)体(ti)(ti)检(jian)(jian)(jian)测(ce)结果(guo)作受(shou)试者(zhe)(zhe)工(gong)作特(te)征(ROC)曲线并(bing)确(que)定Cutoff值(zhi)。目前(qian)尚未见(jian)国内有(you)关D-二(er)聚(ju)体(ti)(ti)检(jian)(jian)(jian)测(ce)Cutoff值(zhi)建立的(de)(de)(de)(de)正式报(bao)道。鉴于(yu)样(yang)(yang)本采(cai)(cai)集(ji)较(jiao)(jiao)为困难,CLSI(美国临床(chuang)实验(yan)(yan)室(shi)标准化协会)建议(yi)可以(yi)(yi)采(cai)(cai)用试剂制造(zao)商提供由(you)(you)权(quan)威机构(如FDA)验(yan)(yan)证的(de)(de)(de)(de)Cutoff值(zhi)(CLSI H59-P)。

值得注(zhu)意的(de)是,D-二聚(ju)体检测的(de)Cutoff值只是用来排除DVT和P